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Neuralgia del trigémino
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Definición

La neuralgia del trigémino (NT) es un dolor facial insoportable el cual tiende a aparecer y desaparecer en forma de repentinos ataques como “descargas eléctricas” distribuidas en los territorios de la cara donde las ramificaciones del nervio trigémino se distribuyen: labios, ojos, nariz, frente, mandíbula inferior y superior. Algo como una simple rutina de cepillarse los dientes, afeitarse, ponerse maquillaje, o aun una brisa ligera o el tacto de un beso, puede accionar un ataque, dando por resultado un dolor insoportable.
La neuralgia del trigémino no es una enfermedad fatal, pero es considerada universalmente una de las aflicciones mas dolorosas que existen para hombres y mujeres adultos. Como el porcentaje mas alto de pacientes tienen localizado el dolor en la ramificación media e inferior, muchos de los síntomas iniciales se presentan en la dentadura y en las encías. Muchos pacientes experimentan un dolor sordo y continuo así como sensibilidad en las encías al calor y al frío. Estos son los primeros síntomas antes de experimentar los dolores clásicos de la NT, por lo que suele ser el dentista el primer profesional de la salud al que acude el paciente, practicando sin éxito diferentes tratamientos como endodoncias, extracciones, cirugía oral, etc. Ya que la raíz del dolor de la NT no es causado por estos problemas.



¿ A quien le afecta?

Tiene una frecuencia relativa de 1 cada 25.000 personas y ocurre mas frecuentemente en mujeres que en hombres. La mayoría de pacientes tienen mas de 40 años, siendo mas afectados los individuos entre 50 y 60 años. Aun así la NT puede ocurrir a cualquier edad.



Causas de la NT

La mayoría de los casos es desconocida, pero hay un porcentaje de NT secundarias a compresiones del nervio trigémino por diferentes causas como vasos sanguíneos, tumores o bien por enfermedades como esclerosis múltiple o por el virus del herpes.



Tratamiendo médico

Es el tratamiento de primera elección en los pacientes con NT. Se considera que aproximadamente un 70% de enfermos responden inicialmente al tratamiento con carbamacepina, a la que pueden asociarse otros fármacos (gabapentina, hidantoina, baclofén, clonazepan...). Los medicamentos son inicialmente muy efectivos para muchos pacientes, pero después de un tiempo pueden llegar a disminuir su efectividad o producir efectos secundarios, entonces se puede plantear algún procedimiento quirúrgico.



Tratamiento quirúrgico

Los pacientes que no responden o no toleran la medicación pueden requerir un tratamiento quirúrgico. En la actualidad existen varios procedimientos quirúrgicos: unos son percutáneos ( a través de la mejilla) como la microcompresión del ganglio de Gasser, termocoagulación y la glicerolización. Otros con técnica quirúrgica abierta: descompresión neurovascular y rizotomia (sección parcial o total del nervio trigémino). Estas alternativas terapéuticas a un mismo proceso significa que ninguna de ellas es perfecta, cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes con resultados parecidos: en el 93% de casos el dolor desaparece, pudiendo haber un 25% de recidivas dolorosas en un tiempo variable.
La dificultad estriba en elegir el mejor procedimiento quirúrgico en cada caso, por lo que la elección de una u otra técnica se realiza de forma individual en relación con las necesidades del paciente y la experiencia del neurocirujano que las practica. En general se reservan las técnicas percutáneas para pacientes de mayor edad y la cirugía a cielo abierto en pacientes mas jóvenes y en los que se sospecha o se confirma una causa local, como un contacto neurovascular entre el nervio trigémino y un vaso arterial o venoso.



Descripción d elas técnicas quirúrgicas

Se realizan en quirófano o en sala de angiografía con control anestésico, siendo las mas frecuentes:

1.- TÉCNICAS PERCUTÁNEAS:
precisan unas horas o un día de ingreso. Todas ellas tienen de común que mediante una punción en la mejilla, se introduce (con control radiológico y monitorización cardiaca) una cánula que, atravesando el agujero oval de la base de cráneo, llega al ganglio de Gasser y raíz del nervio trigémino. Una vez allí se produce la lesión que difiere según la técnica utilizada: A) Microcompresión percutánea o técnica de Mullan: no requiere la colaboración del paciente durante el procedimiento y se realiza mediante anestesia general. Una vez situada la cánula en su situación correcta, se introduce a través de la misma un catéter con balón de Fogarty que es inflado durante un minuto, produciendo una compresión de las fibras que conducen el dolor del nervio trigémino, finalizando el procedimiento se retiran el catéter, con el balón y la cánula. Se practica en casos de afectación de varias ramas trigeminales, sobre todo cuando está afectada la primera rama trigeminal. B) Termocoagulación: se realiza bajo anestesia local y sedación anestésica controlada, ya que requiere la colaboración del paciente durante el procedimiento para localizar, mediante estimulo, la rama del trigémino afectada: tras introducción de la cánula se realiza, mediante un aparato especial de radiofrecuencia, una lesión térmica selectiva de la rama trigeminal afectada y asi destruir las fibras nerviosas que causan el dolor. Está mas indicada en casos de neuralgia de tercera rama del trigémino. C) Glicerolización o alcoholización: se practica con menos frecuencia en nuestro medio, debido al riesgo de parálisis por difusión del glicerol a otros nervios cercanos.

2.- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ABIERTAS:
se realizan en quirófano bajo anestesia general y requieren varios días de ingreso. Hoy en día la mas utilizada es la descompresión microvascular o técnica de Jannetta, siendo el único procedimiento quirúrgico que no ocasiona ningún trastorno de la sensibilidad facial. Consiste, mediante una incisión detrás de la oreja y la apertura de un pequeño agujero craneal, a la visualización del nervio trigémino por medio de un microscopio y con técnica microquirúrgica separar el contacto del nervio con el vaso sanguíneo (arterial o venoso) interponiendo habitualmente un material aislante como el teflón. Hay ocasiones en que, de no encontrar una evidente compresión del nervio, se secciona selectivamente la rama dolorosa del nervio trigémino (rizotomía).

3.- OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS:
ocasionalmente de pueden practicar bloqueos con anestésico local y alcohol de las ramas periféricas del nervio trigémino o sección (rizotomía) de las ramas periféricas del nervio trigémino o sección (rizotomía) de las mismas (nervios supraorbitario, infraorbotario y dentario inferior). Recientemente se realiza en algunos casos radiocirugía estereotáxica o gamaknife y en casos muy selectivos puede plantearse la cordotomía o incluso la estimulación cortical cerebral.


COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Aunque los porcentajes difieren de una técnica quirúrgica a otra y de unos Servicios a otros, las posibles complicaciones que se han descrito en la literatura mundial tras utilizar los diferentes procedimientos quirúrgicos en la neuralgia del trigémino, de una forma agrupada son:

1.- COMPLICACIONES DE LAS TÉCNICAS PERCUTÁNEAS:
Hematoma local en la zona de punción: sin mayor trascendencia, ya que se reabsorbe de forma espontánea. Disestesias o trastornos de la sensibilidad facial y en encías (6-61%): durante los primeros días o semanas, tienden a desaparecer con el tiempo. Paresia transitoria del masetero (10-25%): con dificultad para la masticación (en general no apercibida por el paciente). Herpes simple labial (10-20%): pueden aparecer vesículas herpéticas que desaparecen progresivamente de forma espontánea. Anestesia dolorosa (0.3-4%). Anestesia corneal (0-4%). Queratitis (0-3%). Diplopia o visión doble transitoria: 0.4-6.5%. Otras complicaciones: se han descrito de forma aislada casos de disminución de la audición por paresia del tensor del tímpano, lesión de arteria carótida, desgarro vascular (fístula carótido-cavernosa), lesión del nervio óptico, meningitis, trombosis y hemorragias intracraneales.

2.- COMPLICACIONES DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ABIERTAS (DESCOMPRESIÓN NEUROVASCULAR):
Mortalidad (0.22-2%). Meningitis aséptica (5-20%). Parálisis o paresia de nervios craneales: a) nervio troclear o patético (4.3%): su consecuencia es visión doble. b) nervio facial (1.6%): se traduce en dificultad para la oclusión del párpado y desviación de la comisura bucal. c): nervio acústico (3%): pérdida de la audición. Hemorragia postoperatoria: subdural, subaracnoidea, intracerebral (3%): en ocasiones puede requerir una reintervención para su evacuación. Infarto de tronco cerebral y ataxia: complicaciones casuales.

3.- COMPLICACIONES EN OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS:
Las rizotomías llevan consigo una pérdida irreversible de la sensibilidad en la superficie cutánea inervada por la raiz nerviosa seccionada. La operación drez y cordotomía pueden complicarse con: a) fístula de líquido cefalorraquideo, infección, hematoma. b) Trastornos esfinterianos traducidos por incontinencia de orina. c) Dificultad motora. d) Trastornos sensitivos: hormigueo, acorchamiento y pérdida de sensibilidad.

En todo caso estoy a su disposición.
Fdo.: Dr. Urculo
Jefe de Servicio de Neurocirugía.

La opinión del experto.
Neurocirugía de confianza.


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